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	Plan   - Les modèles explicatifs   - L'empreinte psychiatrique américaine en psychosomatique   - L’empreinte psychanalytique française en psychosomatique : Pierre Marty et l’école de Paris   - Les stratégies d'ajustement   - Les différentes formes de coping

Les modèles explicatifs

La psychologie de la santé s’est construit en intégrant les trois modèles qui ont marqué le XXème siècle en rapport avec les maladies organiques : le modèle biomédical, le modèle épidémiologique et le modèle psychosomatique.

A. Le modèle biomédical

L’idée principale de cette approche est que la maladie est la conséquence d’agents pathogènes externes (traumatismes, virus, facteurs toxiques) et internes (déséquilibres biochimiques). Face à des modifications brutales du milieu extérieur ou intérieur, menaçant l’homéostasie de l’individu, l’organisme mobilise ses ressources pour affronter la menace ou s’épuise si la menace persiste.

Les premiers travaux qui ont envisagé de produire expérimentalement des modifications physiologiques dans un organisme vivant à partir de son fonctionnement psychique, sont ceux de Pavlov. Il découvre le conditionnement, interprètant celui-ci comme un modèle à partir duquel on parviendrait à comprendre l’ensemble des retentissements de la vie psychique sur l’organisme, qu’il soit animal ou humain. Il envisage ce mécanisme comme un produit de l’adaptation.

Selye (1956) poursuit la même démarche et définit le terme de « stress ». La notion de stress désigne selon Selye, la réaction « non spécifique » d’un organisme, en réponse aux stimuli provenant d’un environnement perturbant. En plaçant expérimentalement animaux et humains dans des contextes contraignants, Selye avait l’ambition d’expliquer comment cette situation de contrainte (de nature psychique) pouvait à elle seule, provoquer une altération de l’homéostasie corporelle et déclencher certaines maladies.

Dans ce contexte H. Selye (1956) a décrit le « syndrome général d’adaptation », selon trois phases :

1. phase d’alarme : modifications biologique lors de la première exposition au stress.

2. la phase de résistance : l’organisme lutte contre les facteurs de stress, ses mécanismes de défense sont sollicités.

3. la phase d’épuisement : l’organisme ne dispose plus des ressources énergétiques pour faire face à la situation stressante.

B. Le modèle épidémiologique

Cette méthode consiste à comparer des groupes malades et sains en recherchant tous les facteurs les différenciant (environnementaux, biographiques, psychosociaux…). Les approches épidémiologiques procèdent empiriquement. Elles ont eu plus de succès dans la mise en évidence de facteurs de risque environnementaux qu’avec des facteurs psychogènes. A force de rechercher des critères psychosociaux associés aux diverses maladies puis d’essayer de prédire les maladies à partir des indicateurs, on a aboutit d’une part, à des raisonnements circulaires et d’autre part, à des traits de personnalité disparates.

Des études faites suggèrent l’existence de véritables styles de personnalité « à risques ». il faut sortir des schémas linéaires (cause biologique, ou psychologique, ou sociale = effet pathogène) trop réducteurs, pour rendre compte de l’étiologie multifactorielle des diverses maladies.

C. Le modèle psychosomatique

Le mot « psychosomatique » vient du grec psukhê (âme) et sôma (corps). Il apparaît pour la première fois en 1818 (Heinroth, autrichien) pour designer les maladies où le facteur corporel modifie l’état psychique. La cohabitation corps / psychisme devient au XXème siècle une donnée scientifique incontournable.

L’empreinte psychiatrique américaine

En cherchant les facteurs constitutifs du fonctionnement psychosomatique, Alexander (1950) et les tenants de l’école du Chicago contribuent à l’édification d’une théorie où la « structure » l’emporte sur « l’élément ».
Dans ce modèle, l’organisation somatique s’articule directement à l’organisation psychique, l’identification du dysfonctionnement de l’une éclairant automatiquement celui de l’autre. Alexander l'interprète en terme de « conflits psychiques ».

Il repartit et décrit les « maladies psychosomatiques » en deux grandes catégories : celles qui expriment des tendances agressives refoulées du sujet (hypertension, migraine, diabète) et celles qui traduisent l’inhibition des tendances à la passivité. Les facteurs psychologiques ont une place prépondérante puisque associés à une « vulnérabilité organique innée ». Ils autorisent, par l’agacement spécifique de leur problématique, le déclenchement d’une pathologie devenue de ce fait essentiellement psychosomatique.

Pour Spitz, ses propositions théoriques, classiquement freudiennes, font une part essentielle aux perturbations relationnelles précoces, insistant sur le dysfonctionnement narcissique qu’elles engendrent chez l’enfant.

En 1972 Sifneos médecin à Boston, propose le terme « d’alexithymie ». Cette notion regroupe les principales caractéristiques du fonctionnement psychique des malades psychosomatiques. Ce terme traduit la véritable incapacité du patient « d’associer des images visuelles, des fantasmes, des pensées à un état émotionnel spécifique » ou « de nommer leurs sentiments et de les utiliser ».

Sifneos se situe dans le droit-fil d’Alexander. La disposition alexithymique (de nature psychique) apparaît comme un facteur jouant un rôle essentiel dans l’apparition des désordres somatiques.

L’empreinte psychanalytique française

Pierre Marty et l’école de Paris.

En 1975, Marty P., créer et structure l’hôpital de jour de la psychosomatique. Dans son approche, il s’interdit de donner à la maladie la moindre portée signifiante. Ce qui est déterminant pour lui, c’est la mise au jour de la structure psychique du patient. Sans information sur cette structure il ne convient pas de procéder à une investigation médicale, au sens classique du terme.

Il met à jour la notion de « pensée opératoire », premier aspect d’une vie intérieure opératoire, qui est le reflet d’un fonctionnement mental défaillant. Le second aspect est la « dépression essentielle » qui exprime autrement la même idée, dans la mesure où ce symptôme traduit « l’abaissement de tonus des Instincts de Vie au niveau des fonctions mentales ».

Au sein de même de l'école de paris on constate la présence d’un courant parallèle qui, en adhérant aux thèses de Marty, s'intéresse essentiellement les enfants.
Léon Kreisler et Michel Fain décrivent des dispositions analogues à celles de l’adulte. « A partir de la défaillance d’investissement narcissique du Moi et de l’image du corps d’une part, d’une inélaboration des mécanismes mentaux de défense (mauvaise mentalisation) vis-à-vis de l’objet frustrant, de l’autre, un trouble somatique apparaît ».

Comment expliquer le processus psychosomatique ?

Le modèle explicatif est celui d’une coupure du sujet avec son inconscient, le privant de toute liberté fantasmatique. Ses fonctions mentales, chargées normalement de réguler les affects et les émois, ne peuvent pas remplir leur fonction d’élaboration. La « voie somatique » étant libre, les affects l’empruntent sans avoir été soumis à des contraintes représentationnelles préalables. Le « soma » apparaît dans cette définition comme la cible des phénomènes pathologiques que la « psyché » n’est pas en mesure d’endiguer.

Les stratégies d'ajustement (coping)

La psychologie de la santé intègre donc les apports principaux de ces modèles explicatifs tout en proposant des modèles à la fois multifactoriels et interactionnistes. Cette discipline reconnaît le rôle des déterminants classiques de la maladie d'une part, qu’elle considère comme « antécédents » (caractéristiques biologiques, sociales, biographiques) et ceux qu'elle considère comme « déclencheurs » (événements de vie) d’autre part.

Un même agent stresseur n’a pas le même impact sur différents individus. Ainsi le stress n’est plus considéré aujourd’hui ni comme un simple déclencheur d’états émotionnels et physiologiques particuliers, ni comme une réaction de détresse induite. C’est une véritable transaction entre la personne et l’environnement dans laquelle la situation est évaluée par l’individu comme débordant ses ressources et menaçant son bien-être (Lazarus et Folkman, 1984).

Ce qui est nouveau dans les modèles proposés, est la prise en compte de l’activité des individus qui, loin de subir passivement certains déterminismes (biologiques, psychologiques, sociaux) adoptent vis-à-vis des situations stressantes certaines stratégies :
- perceptives - cognitives,
- affectives,
- psychosociales
- comportementales,
pour « faire face ».

Il existe donc différentes stratégies mises en place par les individus face à des situations stressantes et qui permettent ou non l’ajustement à de telles situations. Confronté à la maladie, l’individu, pour combattre ce vécu psychique pénible, usera de mécanismes d’adaptation à son état : ce sont les « stratégies de coping » ou « stratégie d'ajustement».

• Le mot « coping » est, en anglais, le participe présent du verbe « to cope », qui signifie « faire face ». Nous parlons du coping pour designer la façon de s’ajuster aux diverses situations rencontrées. Elaboré par Lazarus et Laurier en 1978, le concept de coping désigne l’ensemble des processus qu'un individu interpose entre lui et l’événement perçu comme menaçant, pour maîtriser, tolérer ou diminuer l’impact de celui-ci sur son bien-être physique et psychologique.

Ainsi, selon Lazarus et Folkman (1984) le coping est défini comme « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes et externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu ».

Ce riposte nommé « coping strategy » par les anglo-saxons est connu dans la littérature scientifique française sous le terme « stratégies d’ajustement » (Dantzer, 1989).

Une prédisposition à certaines caractéristiques personnelles sont prises en compte (Moos, 1974). Le coping est spécifique à la personne. Confiance en soi, estime de soi, sentiment d’efficacité personnelle, névrotisme, sont des caractéristiques qui vont favoriser ou pas un coping actif. Les difficultés à faire face sont aussi liées à la structuration de la personnalité comme l’anxiété, la dépression ou les troubles phobiques.

Aussi, le choix des stratégies de coping est dépendant des variables environnementales comme :

• la nature du danger, sa durée, sa fréquence.
  Ainsi les stratégies centrées sur le problème à résoudre sont davantage utilisées si la situation est susceptible de changer, tandis que des stratégies centrées sur l'émotion le sont si la situation ne peut pas être modifiée ou contrôlable.

• le soutien social, qui désigne la disponibilité de l’entourage familial, amical et professionnel.
  Un niveau bas de soutien social dans la vie de l’individu est un facteur de vulnérabilité au stress, alors qu'un niveau élevé de soutien social augmentant la contrôlabilité perçue, émousse les effets du stress et rendrait l’individu davantage à même faire face. (Spacopanet Oscampt, 1988).

Tous ces facteurs ont un impact sur l’évaluation que l’individu fait de ses capacités de contrôle, ce qui est déterminant pour le choix des stratégies d’ajustement. C’est pour cette raison que le coping est un processus changeant, momentané, et qu'il est difficile de l’envisager comme une disposition stable de la personnalité.

Les différentes formes de coping

La taxonomie la plus classique proposée par Lazarus distingue :

• le coping centré sur le problème : ensemble des efforts entrepris pour affronter la situation.

• le coping centré sur l'émotion : ensemble des tentatives effectuées pour contrôler la tension émotionnelle induite par la situation.

D’après de nombreuses études réalisées, les divers modes de coping se regroupent autour de des axes suivants :

• Les stratégies cognitivo-comportementales visant à gérer la situation stressante elle-même ou à modifier son sens : ce sont les stratégies centrées sur le problème ( coping actif ).
  Le sujet s’oriente vers la tache, la situation stressante, sur laquelle il agit directement. Plus particulièrement, il s’agit de : la recherche d’informations, l’organisation de l’action, la résolution du problème, l’inhibition de l’action.

• Les stratégies cognitivo-comportementales ayant pour fonction la régulation émotionnelle : ce sont les stratégies centrées sur l'émotion ( coping passif ).
  Elles sont centrées sur le sujet lui-même qui tente de contenir les débordements émotionnels et de conserver un équilibre psychoaffectif acceptable. Ces stratégies sont : la réévaluation positive, l’évitement ou le retrait, l’auto-accusation, la réduction de la tension, la vigilance face au stress, la quête significative, la distraction imaginative ou l'évasion.

• La recherche de soutien social impliquant le fait de solliciter et d’obtenir l’aide d’autrui. Il s’agit bien dans ce cas d’une stratégie de coping élaborée par le sujet (Greenglass, 1993) et non une caractéristique du contexte social (Rascle, 1994).
  La recherche du soutien social est une forme de coping centré sur le problème et sur l'émotion. Lorsque le patient cherche des conseils, des informations, la stratégie est centrée sur le problème ; lorsqu'il recherche un soutien, l’objectif est la régulation émotionnelle.

En conclusion il apparaît que les stratégies d’ajustement, centrées sur le problème ou sur la gestion émotionnelle, sont spécifiques à la personne et dépendent de sa qualité structurelle, de son environnement générale, de la qualité de l’agent stresseur et du moment dans la vie du sujet de cette rencontre.